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上尿路结石相关输尿管支架管应用上海专家共识

来源:本站 发布时间:2024-04-17 浏览:96次

文献速递|上尿路结石相关输尿管支架管应用上海专家共识

  注:SWL 为体外冲击波碎石, URS 为输尿管硬镜碎石, RIRS 为输尿管软镜碎石, PNL 为经皮肾镜碎石术。

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  图 1 本共识推荐意见路径图

  1  术前预置输尿管支架管

  临床问题1:体外冲击波碎石(shock wave lithotripsy,SWL)、输尿管硬镜碎石(ureteroscopic lithotripsy,URS)、输尿管软镜碎石(retrograde intrarenal surgery,RIRS)术前是否推荐预置输尿管支架管?

  推荐意见1:SWL、URS、RIRS术前不推荐常规放置输尿管支架管。

  SWL常规使用支架管并不会提高术后结石清除率或者减少辅助治疗的次数,但是可能会降低“石街”的发生率。URS、RIRS术前预置输尿管支架管虽然可能提高结石清除率,但是也增加了成本和并发症[1,4]。

  术前遇到以下情况时推荐预置输尿管支架管:①SWL治疗负荷较大结石[1]。②URS、RIRS术前,患者有明确感 染、输尿管狭窄、结石体积较大和术者为初学者,术前评估发现可能存在困难输尿管[5-6]。遇到以上情况时推荐留置输尿管支架管,以降低手术风险,提高手术成功率。

  临床问题2:URS、RIRS术前推荐预置输尿管支架管多长时间?

  推荐意见2:术前预置输尿管支架管为1~2周。

  以扩张输尿管为目的的术前置管时间一般1~2周[5-6]。因感染留置支架管的患者,需感染得到控制后方可手术,但是留置时间建议短于1个月[7]。

输尿管支架管-J型导管

  2  输尿管支架管的选择

  临床问题3:选择何种质地的支架管?

  推荐意见3:推荐使用质地较软的支架管,以增加患者耐受性。

  大多数研究结果表明,质地较“软”或“柔性”的输尿管支架管可以减少支架管相关症状(stent related symptoms,SRS)。因为较硬材质的输尿管支架管会加重患者排尿困难,腰腹部酸胀等症状[8]。就支架管的材料而言,亲水涂层的硅胶输尿管支架管不仅具有质地较软、更好的组织相容性等特点,还可以显著减少SRS等情况的发生[9-12]。Wiseman等[13]研究比较了肾结石RIRS术后留置硅胶输尿管支架管和非硅胶支架管出现不适症状的情况,结果显示使用硅胶支架管组患者不适症状显著降低,且生活质量明显提高。

  临床问题4:如何选择支架管长度?

  推荐意见4:根据患侧输尿管长度选择合适长度的支架管。

  输尿管支架管的末端对膀胱壁的摩擦、刺激被认为是导致SRS如疼痛、尿路刺激症状的主要原因。支架管在膀胱内长度越长,刺激膀胱黏膜的面积越大,产生刺激症状越明显。

  目前尚未有统一的输尿管支架最适合长度的标准。据现有文献报道,预估输尿管长度的方法有:身高换算法、术前静脉肾盂造影标记法、CT测距法,以及术中X线透视法等[14]。因此,需根据患者具体情况,选择适合适长度的输尿管支架管。支架管近段“J”型圈位于肾盂内,末端置入膀胱内的长度不宜过长,避免支架管末端越过膀胱中线,可显著改善患者术后SRS[15],或输尿管支架管末端“J”型圈位于输尿管膀胱开口处,较为合适。

  临床问题 5:如何选择支架管直径?

  推荐意见5:常规选择直径较细的输尿管支架管。

  研究[16]表明,输尿管直径与SRS存在一定的相关性,疼痛和不适等SRS随输尿管支架直径的增加而增加。直径较粗的输尿管支架管质地通常较硬,而直径较细的支架管更柔软、易弯曲,对输尿管腔的压迫较少,因此有助于改善SRS。此外,选择直径较细的输尿管支架管可在一定程度上减少膀胱输尿管反流。一项荟萃分析结果显示,与留置6Fr、7Fr直径的输尿管支架管相比,留置直径4.7~5Fr支架管的患者,SRS显著降低[17],且不同直径的输尿管支架管引流效果无明显差别[18]。因此,一般情况下尽可能选择直径较细的输尿管支架管。

  临床问题6:如何选择支架管种类?

  推荐意见6:根据患者的病变特点,个体化选择合适材质、外形和功能的支架管。

  普通双“J”管是目前最常用的输尿管支架管。此外还有抗反流支架管[19]、海马型支架管[20]、末端带磁性支架管[21]、金属支架(如Resonance金属支架、Allium支架),热膨胀记忆合金支架(如Memokath 051)等[22-23]。抗反流支架可抗反流、改善SRS症状;海马型支架管用于输尿管狭窄腔内治疗后,适用于短期留置;金属支架、热膨胀记忆合金支架用于恶性或良性输尿管狭窄引起的梗阻,可长期留置。

  3  术中留置输尿管支架管

  临床问题7:输尿管镜(包括硬镜和软镜)碎石后是否需要留置输尿管支架管?

  推荐意见7:建议输尿管镜(包括硬镜和软镜)碎石后常规留置输尿管支架管1~2周。

  输尿管镜(包括硬镜和软镜)碎石后留置支架管是为了通畅尿液引流,降低肾盂内压力,减少输尿管损伤的尿外渗,对有结石残留的病例可减少肾绞痛的发生。对于并发症风险增加的患者(如输尿管损伤、结石残留、出血、尿路感染或妊娠),以及所有可疑病例,都应置入输尿管支架管,以避免因输尿管内压力过高而出现紧急情况。支架管留置的理想持续时间尚不清楚,大多数泌尿科医师倾向于1~2周[24]。

  国际泌尿腔镜协会开展的一项跨国研究显示,输尿管结石碎石后留置支架管的相关因素包括术中并发症、嵌顿结石、手术时间、结石负荷、年龄、孤立肾和结石清除率;肾结石碎石后支架置入的相关因素包括手术时间、年龄、术前支架放置、抗凝剂的使用、孤立肾和术中并发症。输尿管结石和肾结石术后放置支架管与未放置支架管相比,术后并发症明显减少[25]。一项荟萃分析显示,同期双侧输尿管镜碎石、近期或复发尿路感染结石患者、孕妇碎石后需留置支架管[26]。支架管留置的持续时间取决于手术后输尿管状态,困难输尿管、输尿管水肿和输尿管损伤(表1)需要更长时间的支架管置入[27]。Ghani等[28]报道输尿管镜碎石术后支架管留置时间短于5 d会增加急诊就诊风险;Paul等[29]报道与术后留置支架管7d相比,留置3d的术后不良事件和腰部疼痛发生率更高;软镜碎石后退鞘应检查输尿管是否有损伤,轻度黏膜损伤和黏膜浅表裂伤需留置支架管10~14d,输尿管穿孔留置支架管时间延长至6周[30]。

  表1 输尿管损伤分级及相应处理[27]

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  已有很多研究报道非复杂输尿管镜碎石不留置支架管可缩短手术时间、减少手术费用和提高患者术后舒适性,且不增加手术并发症[31]。但未来需要进一步明确非复杂输尿管镜碎石的定义(如结石取尽)。输尿管镜碎石后临时放置输尿管导管,1d后拔除也是一种不留置支架管的替代方式[32]。

  临床问题8:经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PNL)后是否需要留置输尿管支架管?

  推荐意见8:建议PNL后常规留置输尿管支架管2周,条件允许时可不留置。

  PNL后留置输尿管支架管可通畅尿液引流,减轻输尿管梗阻,方便二期软镜处理残石[33]。PNL后输尿管支架管留置并无固定标准,应根据手术情况、患者症状、术者经验等综合评估决定[34]。以下几种情况,PNL后需留置输尿 管支架管:①术中有集合系统穿孔、肾盏颈口撕裂等,应留置支架管以通畅引流,减少尿外渗;②经皮肾通道或集合系统出血、血块形成;③输尿管壁水肿、输尿管梗阻或损伤;④结石残留;⑤感染性肾结石或结石合并感染。

  虽然建议PNL后留置输尿管支架管,但考虑到支架管相关并发症对患者生活质量的影响,也有一些改进方案。Jiang等[35]通过一项随机对照研究发现,PNL后选择留置肾造瘘管2d、支架管2周或输尿管导管2d都是安全、有效的引流方式,但选择肾造瘘管和输尿管导管引流患者的生活质量评分更高。

  临床问题9:肾盂或输尿管切开取石、肾盂或输尿管整形术后是否需要留置输尿管支架管?

  推荐意见9:建议输尿管切开取石、肾盂或输尿管整形(包括开放性、腹腔镜和机器人辅助)后常规留置输尿管支架管4周。

  开放性、腹腔镜下或机器人辅助的肾盂或输尿管切开取石、肾盂或输尿管整形、成形等手术放置输尿管支架管为了通畅尿液引流,避免因吻合口上方压力过高导致尿外渗,尤其是以下几种情况需留置支架管[36-38]:①切开范 围较大;②黏膜水肿或手术操作损伤黏膜;③结石与肾盂输尿管粘连,难以分离;④结石残留;⑤术者经验。如术后无漏尿、感染等,4周可拔除支架管。一项荟萃分析结果显示,输尿管支架比其他方法(外支架、无支架)更有利于儿童肾盂成形术[39]。也有文献报道此类手术不放置支架管的可行性,一项随机对照研究[40]和一项荟萃分析[41]均显示,不留置支架管的输尿管切开取石,手术时间更短,费用更低,且不增加手术相关并发症的发生。

  临床问题10:输尿管狭窄内镜治疗(包括内切开、球囊扩张)是否需要留置输尿管支架管?

  推荐意见10:输尿管狭窄内镜治疗(包括内切开、球囊扩张)后推荐留置大口径支架管1根或小口径支架管2根,留置时间长于6周;长时间留置可选择金属支架等。

  输尿管狭窄治疗后留置支架管可维持扩张后的输尿管直径,防止再狭窄和减少尿外渗,留置时间需综合考虑狭窄段长度和程度,通常留置支架管时间大于6周。高小峰团队开展的荟萃分析显示,内镜下球囊扩张治疗良性输尿管狭窄的球囊类型、扩张压力、扩张次数,术后输尿管支架数量和类型,支架管保留时间等仍有争议,可因人而异制订留置支架管方案[42]。Ibrahim等[43]的一项随机对照研究结果显示,输尿管狭窄>1.5 cm患者激光切开狭窄段后,2根7F支架留置8周的成功率(82.4%)显著高于单根7F支架留置8周(38.9%)。Mohyelden等[44] 的一项长期随访研究报道,激光输尿管内切开术后置入2根支架管治疗输尿管狭窄的远期成功率高于1根支架管,尤其对于狭窄段>1.5 cm者。Hu等[45]报道了一组良性输尿管狭窄球囊扩张后留置单根、双根或三根(4.7 F 或6 F)支架数据,多因素分析结果表明,在支架拔除后6个月和12个月,输尿管狭窄的长度、输尿管支架放置的时间和数量是影响治疗效果的独立风险因素,与单根支架或双根支架相比,三支架的患者远期预后更好,但留置支架管的数量增加,严重膀胱刺激症状发生率提高。可膨胀金属支架也越来越多被用于输尿管狭窄患者,与普通支架管相比,可膨胀金属支架的减压和缓解输尿管梗阻效果更佳,刺激性症状更少,且不需要频繁更换,节省成本的同时提高了生活质量[46]。

  4  输尿管支架管并发症的防治

  临床问题11:如何防治疼痛?

  推荐意见11:抗胆碱能药物与α受体拮抗剂均可有效减轻支架管相关的耻骨上及肋腹部疼痛,联合治疗有更好的疗效。

  原因:①支架远端的卷曲部分是引发耻骨上疼痛的主要原因[47],尤其在活动或改变体位时更易发生。②排尿时膀胱输尿管反流导致肾盂压力升高可能是导致留置支架管后在排尿期出现肋腹部疼痛的原因[48-50]。

  处理:①多饮水有助于减轻疼痛。避免憋尿、用力排尿;保持大便通畅。②药物。抗胆碱能药物,如索利那新可有效减少SRS,改善患者的生活质量[51]。选择性α1受体拮抗剂(坦索罗辛、阿夫唑嗪等)可以显著改善SRS[52-54],降低膀胱内压力、减少反流,更适用于治疗排尿期的肋腹部疼痛[55],除此之外还可以使用阿片类镇痛药物或非甾体类抗炎药。一项荟萃分析发现,赛洛多辛联合索利那新有更佳的疗效[56]。还有一项研究结果[51]表明,使用索利那新时 输尿管支架症状评分的改善显著优于坦索罗辛。

  临床问题12:如何防治下尿路症状?

  推荐意见 12:使用α受体拮抗剂、抗胆碱能药物或β3受体激动剂。针对支架管相关尿路感染病原菌选用抗感染药物。

  常用药物:α受体阻滞剂、抗胆碱能药物和β3肾上腺素能受体激动剂,如坦索罗辛、索利那新、米拉贝隆等[57-58]。坦索罗辛虽具有良好的耐受性、安全性、有效性[59],但索利那新更优于坦索罗辛[51],联合使用两种药物可能比单一药物更有优势[60-61]。米拉贝隆与抗胆碱能药物相比副作用更小,疗效有待进一步研究证据支持[58]。大约 42%~100%的输尿管支架管会被细菌定植,导致或加重下尿路症状。对有症状的尿路感染建议针对病原菌选用抗感染药物,或经验性使用具备广谱疗效的抗感染药物,如哌拉西林-他唑巴坦[62]。

  临床问题13:如何防治血尿?

  推荐意见 13:轻微血尿无需特殊处理,严重持续性肉眼血尿需进一步检查和治疗。

  ①轻微血尿:输尿管镜和经皮肾镜术后几乎所有患者均有不同程度的肉眼血尿,一般在12~24 h内逐渐转清。血尿多为创面渗血,常与器械摩擦有关,集合系统减压后也可能出现集合系统黏膜渗血。应嘱避免剧烈活动,多饮水,绝大多数患者可自行痊愈。对于少数术后持续性肉眼血尿的患者,可选择应用适当的止血药物[63-64]。②严重肉眼血尿需查明原因进一步处理:少数患者超过 24 h仍无止血倾向,呈持续性肉眼血尿,或突然血尿颜色加深,需及时选择合理的检查明确原因并密切观察血色素或红细胞压积的变化,早期处理。可能的原因有感染、集合系统损伤、包膜下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘形成等[65-66]。对疑有动脉性出血或动静脉瘘形成者,予增强CT或数字减影血管造影检查,保守治疗无效者可行超选择性肾动脉栓塞术[67-68]。

  临床问题14:如何防治尿路感染?

  推荐意见14:支架管引起的有症状尿路感染应抗感染治疗,对梗阻或反流因素作相应处理。无症状菌尿通常不需要处理。尽早移除支架管。

  输尿管支架置入后引起尿路感染的原因主要包括:①支架置入后仍存在的输尿管梗阻;②留置支架引起的膀胱输尿管反流;③留置支架会减少输尿管的蠕动;④细菌对支架的定植。细菌除能直接黏附于支架外,支架表面生物膜的形成可以增加细菌的定植[69]。

  处理及预防:①梗阻或反流因素引发的感染。当感染发生后,尤其是伴有患侧持续性腰疼伴发热等症状时,首先应当排除存在梗阻或反流的因素。如果检查发现患侧存在肾积水(尤其是较术前加重),或者支架发生移位时,多为梗阻引发的感染,建议更换支架或解除相应的梗阻因素;如果存在排尿过程中患侧腰疼伴发热等症状时,应考虑可能由膀胱输尿管反流造成,建议尝试留置导尿以减少反流。值得注意的是,这两种因素可能同时存在。此外,应给予积极的抗感染治疗。②非梗阻或反流因素引发的感染。根据术前尿培养结果或经验性进行抗感染治疗,并再次留取中段尿培养[70]。③无症状菌尿通常无需处理[71]。④尽早移除输尿管支架。研究[72]发现,支架管置入超过30d,尿脓毒症风险会增加5倍。尽早取出输尿管支架可有效降低支架相关并发症的发生率[73]。

  临床问题15:如何防治支架管结壳?

  推荐意见15:尽可能缩短支架留置时间或及时更换支架,增加尿量,控制尿路感染或应用枸橼酸盐,使用防结石材质的支架或涂层支架。

  输尿管支架在患者体内留置6周出现结壳的概率是9%,6~12周出现结壳的概率是48%,12周后出现结壳的概率77%[74]。合并尿路感染者更易发生输尿管支架结壳[75]。未纠正的尿液代谢异常会增加输尿管支架结壳的风险,比如尿酸或者感染性磷酸成分的结壳常伴有尿液pH值异常,草酸钙成分的结壳常与高尿钙等因素有关[76],前瞻性研究[77]指出,口服枸橼酸盐可以减少酸性结石结壳的形成。相较于聚氨酯材质的输尿管支架,使用硅胶材质的输尿管支架不易形成结壳[78];使用肝素或部分生物材料包被的输尿管支架也有助于减少结壳的形成[79]。

  临床问题16:支架管留置后如何随访?

  推荐意见16:对患者进行充分的健康教育,告知取出或更换支架管的时间。

  应充分对患者进行出院前健康教育,告知取出或更换支架的时间[80-82]。明确说明不按时取出支架的后果[83]。充分告知患者支架管留置期间可能出现的异常情况及相应的处理方法。术后2~4周建议常规复查腹部平片和尿常规,术前肾积水严重者随访B超,必要时行CT。

  5  总结

  输尿管支架管的临床应用非常广泛,正确、合理地使用非常重要。本专家共识就上尿路结石诊治中输尿管支架管是否需要留置、留置多久合适、选择何种材料和型号、怎样防治并发症等重要的临床问题,达成16条推荐意见,以期供广大临床医师参考,促进输尿管支架管的临床合理使用。本共识主要针对输尿管支架管在尿结石患者中的应用,纳入的研究证据在证据质量、卫生经济学评价、儿童结石人群中的使用情况等方面还存在不足,未来随着更多高质量证据的产生,本共识将进一步更新和完善。

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